A continuació li mostrem el formulari per a encàrrec d’elaboració i control de fórmules magistrals o preparats oficinals NO ESTÈRILS.

  1. Empleni el formulari.
  2. Adjunti una imatge escanejada de la comanda original.
  3. Finalitzi fent clic a Enviar.

    * Comanda original:

    DADES IMPRESCINDIBLES DE LA RECEPTA (Sense els quals no es podrà elaborar la formulació)

    * Document identificatiu del pacient (Receptes SOE indicar només el CIP):

    Número del Registre de Fórmules Magistrals o preparats oficinals encarregats

    * Forma d'enviament:

    Indicar el Majorista en cas necessari:

    Indicar la ruta del Majorista en cas de Federació Farmacèutica o ALLIANCE

    * Camps Obligatoris

    He llegit i accepto la Informació Bàsica sobre Protecció de Dades, el Avís legal i Política de Privacitat

    Conforme al que es disposa en el Reglament General de Protecció de Dades (Reglament UE 2016/679), vostè autoritza el Dr. Miquel Carreras Coma, farmacèutic/a titular de l'oficina de farmàcia número 0645 situada en C/ Hospital 14, 08001 Barcelona, a tractar les seves dades personals que ha facilitat prèviament amb la finalitat de prestar els serveis d'atenció farmacèutica. Les seves dades seran cancel·lades quan finalitzi la prestació del servei, i en aquest cas es conservaran durant tres anys per a la seva destrucció o fins al moment en què se sol·liciti la supressió.

    El titular de l'oficina de farmàcia està legitimat per a tractar les dades, pel consentiment de l'interessat i conforme estableix l'article 2 de la Llei 31/1991 de 13 de desembre de Ordenació Farmacèutica de Catalunya, quant a les seves competències professionals per a prestar el servei que se li ofereix.

    Se l'informa que les seves dades no seran cedits a tercers, excepte quan el titular de l'oficina de farmàcia es vegi obligat per imperatiu legal, o en el supòsit previst per la legislació vigent a cada moment. Tampoc existeix la previsió de fer transferències internacionals amb les seves dades.

    Se l'informa que pot exercir els seus drets d'accés, rectificació, supressió, portabilitat i la limitació o oposició al seu tractament, per a això haurà de dirigir un escrit davant Dr. Miquel Carreras Coma, titular de l'oficina de farmàcia a l'adreça a dalt indicada o per correu electrònic a l'adreça: farmaciacarreras@farmaciacarreras.es

    Se l'informa que pot presentar una reclamació davant l'Agència Espanyola de Protecció de Dades.